Que voit le chirurgien pendant l’opération de la cataracte ?
Sous le microscope, l’œil occupe tout le champ de vision. La cornée forme un dôme transparent, l’iris un anneau de couleur finement dessiné et, derrière la pupille, apparaît le cristallin opacifié qui trouble progressivement la vision.
Tout ce qui va suivre se déroule dans un espace de quelques millimètres.
Sur la photographie ci-dessus, je regarde dans le microscope opératoire pendant que mon équipe suit la même image agrandie sur l’écran placé à côté de moi. L’opération de la cataracte est une intervention courte, mais c’est de la microchirurgie : les structures sur lesquelles je travaille se mesurent en millimètres et en fractions de millimètre, et chaque étape doit être maîtrisée.
Voici ce que je vois — et, tout aussi important, ce que voit le patient de l’autre côté.
Ce que je vois dans le microscope opératoire
Le microscope me donne une vue très agrandie, fortement éclairée et en trois dimensions de la partie antérieure de l’œil. C’est cette troisième dimension qui compte le plus : sans perception du relief, travailler dans un espace aussi réduit serait impossible.
Je vois la cornée, l’iris, la pupille — dilatée par des collyres avant l’intervention — et le cristallin situé juste derrière. Une fois l’œil anesthésié et préparé, un champ stérile isole la zone opératoire et un petit instrument, le blépharostat, maintient les paupières délicatement ouvertes. Le patient n’a donc plus à se préoccuper du clignement.
À partir de là, je travaille à travers une ou plusieurs ouvertures réalisées tout au bord de la cornée.
Ce que voit le patient
C’est la question que les patients me posent le plus souvent, et elle mérite une réponse directe.
Vous êtes le plus souvent éveillé, mais votre œil est insensibilisé. En général, vous ne voyez pas les instruments approcher ni de détails identifiables. La plupart des patients décrivent une lumière vive, parfois accompagnée de couleurs mouvantes, de formes floues ou d’un effet de kaléidoscope — et beaucoup trouvent l’expérience moins impressionnante qu’ils ne l’imaginaient.
Vous n’avez pas à immobiliser parfaitement votre œil par la seule volonté. Le blépharostat empêche le clignement et je vous parle tout au long de l’intervention pour que vous sachiez où nous en sommes. Vous pouvez ressentir une légère pression ou une sensation d’eau sur l’œil. La douleur n’est pas attendue : si vous ressentez une douleur ou une gêne importante, signalez-le immédiatement.
Si quelque chose vous gêne, dites-le-moi. Ce que je demande aux patients est simple : parler plutôt que bouger.
Quelle est la taille de l’incision ?
En chirurgie moderne de la cataracte, l’incision cornéenne principale mesure couramment entre 2 et 2,8 millimètres, selon les instruments, l’implant et la technique utilisés. Une seconde ouverture, plus petite, permet souvent d’introduire un instrument fin.
Cela correspond à peu près à la largeur d’un grain de riz.
Par cette ouverture, je dois retirer un cristallin opacifié et en mettre un nouveau en place. C’est possible parce que la cataracte n’est pas retirée d’un seul bloc, et parce que l’implant de remplacement est conçu pour être plié.
L’incision n’est pas une simple coupure : elle est construite en tunnel court à travers la cornée. Cette architecture permet aux berges de se plaquer l’une contre l’autre et d’assurer l’étanchéité en fin d’intervention. C’est la raison pour laquelle un point de suture est souvent inutile — même si je n’hésite pas à en poser un lorsque je l’estime plus sûr.
Qu’est-ce qu’une cataracte, exactement ?
À l’intérieur de l’œil se trouve le cristallin, la lentille naturelle qui concentre la lumière sur la rétine. La cataracte apparaît lorsque ce cristallin s’opacifie progressivement. Les patients constatent une vision qui se voile, un éblouissement, des halos autour des phares, des couleurs qui perdent leur profondeur, une lecture plus difficile, une conduite de nuit devenue inconfortable.
Pendant l’intervention, je retire le contenu opacifié de ce cristallin — mais je conserve la fine capsule transparente qui l’entoure. Cette capsule servira de support naturel au nouvel implant.
L’ouverture du cristallin : le capsulorhexis
Après avoir réalisé les incisions, je remplis la chambre antérieure d’un produit viscoélastique transparent. Il maintient l’espace de travail ouvert et protège les structures fragiles, en particulier l’endothélium cornéen.
Vient ensuite l’étape qui conditionne une grande partie de ce qui suit : le capsulorhexis. Je crée une ouverture circulaire précise dans la face antérieure de la capsule, à main levée, sous microscope. Trop petite, elle complique la mise en place de l’implant ; irrégulière, elle expose à une déchirure. Bien réalisée, elle offre un bord continu et régulier qui contribue à maintenir l’implant stable et bien centré dans le sac capsulaire.
L’injection de liquide permet ensuite de séparer le cristallin de sa capsule, afin de fragmenter et retirer la cataracte tout en préservant le sac capsulaire.
C’est là que se situe l’essentiel de l’exigence de cette chirurgie : je retire un cristallin opacifié de l’intérieur d’une capsule dont l’épaisseur se compte en millièmes de millimètre.
Que fait le phacoémulsificateur ?
La machine placée derrière le microscope est le système de phacoémulsification. Elle assure quatre fonctions simultanées : délivrer l’énergie ultrasonore, apporter le liquide stérile qui maintient la stabilité de l’œil, aspirer les fragments de cristallin, et me permettre d’ajuster en continu le débit, la dépression et l’énergie.
L’extrémité de la pièce à main entre par la petite incision cornéenne et fonctionne à une fréquence ultrasonore, produisant plusieurs dizaines de milliers de mouvements par seconde. Cette énergie aide à fragmenter le cristallin en éléments suffisamment petits pour être aspirés par le même instrument. À mesure que la matière est retirée, le liquide stérile contribue à maintenir le volume et la stabilité de la chambre antérieure.
Je commande tout cela au pied.
Ce détail surprend, et il est pourtant fondamental. La pédale gouverne l’irrigation, l’aspiration et les ultrasons, ce qui laisse mes deux mains entièrement libres pour la microchirurgie. Une cataracte souple et une cataracte très dense n’appellent pas les mêmes réglages, et je les adapte étape par étape en fonction de ce que je vois. L’équipe suit ces paramètres sur l’écran de la machine au fur et à mesure.
Une fois le noyau le plus ferme retiré, un instrument d’irrigation-aspiration dédié élimine les masses résiduelles plus souples tout en préservant le sac capsulaire.
Faire entrer un implant par une ouverture de deux millimètres
L’implant de remplacement s’appelle un implant intraoculaire. Sa puissance optique est calculée avant l’intervention à partir de mesures précises de l’œil, dont la biométrie.
Entièrement déplié, l’implant est nettement plus large que l’incision. Il peut néanmoins la franchir parce qu’il est fabriqué dans un matériau souple. Dans le système utilisé ici, il est fourni dans un injecteur préchargé, stérile et à usage unique. Mon équipe et moi vérifions le modèle et la puissance par rapport au plan opératoire, puis le canal étroit de l’injecteur plie ou enroule l’implant au fur et à mesure de sa progression — ce dispositif limite la manipulation directe de l’implant.
Je positionne l’extrémité de l’injecteur au niveau de l’incision et j’avance l’implant de façon contrôlée dans le sac capsulaire conservé, où il se déplie lentement. De petits bras de support, les haptiques, se déploient pour le centrer et le stabiliser.
Je vérifie ensuite soigneusement sa position. Pour un implant torique, destiné à corriger un astigmatisme cornéen, l’orientation doit correspondre précisément à l’axe planifié : quelques degrés de rotation suffisent à réduire la correction obtenue.
La fin de l’intervention
Je retire le produit viscoélastique résiduel, je confirme la position de l’implant, je contrôle la stabilité de l’œil et l’étanchéité des incisions, dont j’hydrate les berges pour favoriser la fermeture.
L’intervention se termine sans dramaturgie. C’est précisément l’objectif.
Pourquoi l’équipe suit l’intervention sur un écran
Le microscope retransmet ma vue sur le moniteur visible sur la photographie. Mon assistante et le reste de l’équipe suivent ainsi chaque étape en temps réel : ils anticipent l’instrument suivant, préparent l’implant et réagissent avant même que je le demande.
C’est un rappel utile : la chirurgie de la cataracte n’est pas l’affaire du seul chirurgien. Elle repose sur une équipe formée, un matériel correctement préparé, des implants vérifiés, une procédure stérile et une communication claire.
Une intervention courte, une préparation longue
Le temps passé au bloc opératoire ne représente qu’une petite partie du parcours du patient.
En amont, je vérifie que la cataracte est bien responsable de la gêne visuelle, j’examine l’œil dans son ensemble et nous discutons de l’opportunité même d’une intervention. Les mesures déterminent la puissance de l’implant, et le choix de la lentille est adapté à l’anatomie, aux besoins visuels et à la situation médicale de chaque patient. En aval, le suivi contrôle la cicatrisation, la récupération visuelle, la pression intraoculaire, la position de l’implant, ainsi que la rétine et la cornée lorsque cela est indiqué.
L’opération de la cataracte est l’une des interventions les plus pratiquées au monde, mais elle reste une intervention chirurgicale et comporte des risques. Les bénéfices attendus, les limites, les alternatives et les complications possibles relèvent d’une discussion individuelle, avant toute décision.
Au Centre d’Ophtalmologie Votre Vision à Albi, chaque étape — bilan préopératoire, calcul d’implant, chirurgie et suivi postopératoire — est construite autour de l’œil que j’ai en face de moi.
Le Dr Alina Stalker est chirurgienne ophtalmologiste et dirige le Centre d’Ophtalmologie Votre Vision à Albi. Cet article a une visée informative et ne remplace pas une consultation médicale.
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